【概述】
皮肌炎（Dermatomyositis,DM）是由補體介導的微血管病變，主要累及皮膚和肌肉。多發性肌炎（Polymyositis,PM）是CD8+T細胞與主要組織相容性復合體-1(MHC-I)分子陽性的肌纖維形成免疫突觸造成肌纖維破壞。DM和PM是一組獲得性自身免疫性疾病。臨牀呈急性或亞急性起病，主要特點爲進展性近端肌無力，血清肌酸激酶升高，肌電圖呈肌源性損害及骨骼肌炎性細胞浸潤。PM指無皮膚損害的肌炎，伴皮疹的肌炎稱DM。
【病因】
DM和PM的確切病因尚未明確，研究發現各種外部因素，如氣候、地理緯度和陽光暴露在發病中起重要作用。病毒、細菌、原生動物(弓形體)等各種病原體是誘導DM和PM發病的重要因素，近年研究發現疫苗、免疫球蛋白、非甾體抗炎藥、抗腫瘤和抗感染藥物也是誘導其發病的重要病因，還發現他汀類藥物在某些情況下與疾病的發展有關。遺傳因素也是重要的發病誘因，HLA-DR3和HLA-D52已被確定爲DM和PM所有主要臨牀表型的危險因素，HLA-DR3與抗Jo-1抗體陽性的DM和PM顯著相關。
【臨牀表現】
本病在成人發病隱匿，兒童發病較急。急性感染可爲其前驅表現或發病的病因。早期症狀爲近端肌無力或皮疹，全身不適、發熱、乏力、體重下降等。
1.幾乎所有患者均出現不同程度的肌無力。由受累肌肉的部位不同出現不同的臨牀表現。肩帶肌及上肢近端肌無力：上肢不能平舉、上舉、不能梳頭、穿衣；骨盆帶肌及大腿肌無力：擡腿不能或困難；不能上車、上樓、坐下或下蹲後起立困難；頸屈肌受累：平臥擡頭困難，頭常呈後仰；喉部肌肉無力造成發音困難，聲啞等；咽、食管上端橫紋肌受累引起吞咽困難，飲水發生嗆咳、液體從鼻孔流出；食管下段和小腸蠕動減弱與擴張可引起反酸、食道炎、咽下困難、上腹脹痛和吸收障礙等，這些症狀同進行性系統性硬化症的消化道受累相似；胸腔肌和膈肌受累出現呼吸表淺、呼吸困難，並引起急性呼吸功能不全。
肌無力程度的判斷如下：
0級：完全癱瘓；
1級：肌肉能輕微收縮不能產生動作；
2級：肢體能做平面移動，但不能擡起；
3級：肢體能擡離牀面(抗地心吸引力)；
4級：能抗阻力；
5級：正常肌力。
2.約25%的患者出現近端肌肉疼痛或壓痛。
3.皮膚病變往往是皮肌炎患者首先注意到的症狀。
1）紫紅水腫斑：眶周、頸前、上胸部（“V”區），頸後背上部（披肩狀），在前額、頰部、耳前、上臂伸面和背部等可出現紫紅水腫斑，見於60%~80%DM患者，它是DM的特異性體徵。久則局部皮膚萎縮，毛細血管擴張，色素沉着或減退。
2）Gottron徵：被認爲是DM的特異性皮疹。皮疹位於關節伸面，多見於肘、掌指、近端指間關節處，表現爲伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。
3）技工手：部分患者雙手外側掌面皮膚出現角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，同技術工人的手相似，故稱“技工”手。尤其在抗Jo-1抗體陽性的PM/DM患者中多見。
4）其他一些皮膚病變雖非特有，但亦時而出現，包括：指甲兩側呈暗紫色充血皮疹，指端潰瘍、壞死，甲緣梗塞竈，雷諾現象，網狀青斑，多形性紅斑等。
4.消化道
10%~30%患者出現吞咽困難、食物反流，爲食道上部及咽部肌肉受累所致，造成胃反流性食管炎。
5．肺
約30%患者有肺間質改變。X線檢查在急性期可見毛玻璃狀、顆粒狀、結節狀及網狀陰影。在晚期X線檢查可見蜂窩狀或輪狀陰影，表現爲彌漫性肺纖維化。部分患者爲慢性過程，臨牀表現隱匿，緩慢出現進行性呼吸困難伴幹咳。少數患者出現肺動脈高壓，其病理基礎爲肺小動脈壁增厚和管腔狹窄。肺功能測定爲限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙。肺纖維化發展迅速是本病死亡的重要原因之一。
6．心髒
僅1/3患者病程中有心肌受累，心肌內有炎性細胞浸潤，間質水腫和變性，局竈性壞死，心室肥厚，出現心律紊亂，充血性心力衰竭，亦可出現心包炎。心電圖和超聲心動圖檢測約30%出現異常，其中以ST段和T波異常最爲常見，其次爲心傳導阻滯、心房纖顫、期前收縮、少到中量的心包積液。
7.鈣質沉着
多見於慢性皮肌炎患者，尤其是兒童。沿深筋膜鈣化多見，鈣化使局部軟組織出現發木或發硬的浸潤感，嚴重者影響該肢體的活動。鈣質在軟組織內沉積，X線示鈣化點或鈣化塊。
8．伴發惡性腫瘤
約有1/4的患者，特別是50歲以上患者，可發生惡性腫瘤，男性多見。DM發生腫瘤的多於PM，肌炎可先於惡性腫瘤2年左右，或同時或後於腫瘤出現。
9．重疊其它結締組織病
約20%患者可伴有其他結締組織病，如系統性硬化、系統性紅斑狼瘡、幹燥綜合徵、結節性多動脈炎等，PM和DM與其他結締組織病並存，符合各自的診斷標準，稱爲重疊綜合徵。
【診斷標準】
目前多採用2004年歐洲神經肌肉疾病中心提出的特發性炎性肌病分類診斷標準，該標準納入了組織病理和免疫、分子病理標準，明顯提高了診斷的準確率。
其中，DM的診斷標準：
A.臨牀標準：a.亞急性或隱匿性發病；b.四肢對稱性近端肌無力，可伴頸肌無力；c.皮疹。
B.漿肌酸激酶水平升高。
C.肌電圖呈肌源性改變。
D.活檢骨骼肌病理：a.束周萎縮。b.血管周圍、肌束膜炎細胞浸潤。
確診DM：A+Da。
擬診DM：A+Db或B或C。
無肌病性DM：有典型Ac、沒有Ab，B、C正常，無典型D。
可能無皮疹性DM：無Ac，有Aa+Ab+B+C+Da。
PM的診斷標準：
(1)臨牀標準：①18歲以後發病；②亞急性或隱襲性起病；③肌無力特徵：四肢對稱性，近端重於遠端，頸屈肌重於頸伸肌，無皮疹。
(2)血漿肌酸激酶水平升高。
(3)肌電圖呈肌源性損害。
(4)活檢骨骼肌病理：肌內膜炎性細胞浸潤(T細胞)，炎性細胞侵入非壞死肌細胞。
【其它輔助檢查】
1)肌紅蛋白測定
肌紅蛋白僅存於心肌與橫紋肌，當肌肉出現損傷、炎症、劇烈運動時肌紅蛋白均可升高。多數肌炎患者的血清中肌紅蛋白水平增高，且與病情呈平行關系，有時先於CK升高。
2）自身抗體
①抗核抗體(ANA)：PM/DM中ANA陽性率爲20%~30%，對肌炎診斷不具特異性。
②抗Jo~1抗體：是診斷PM/DM的標記性抗體，陽性率爲25%，在合並有肺間質病變的患者中其陽性率可達60%。
【鑑別診斷】
對典型病例診斷不難，對不典型病例需要與其他原因引起的肌病，例如運動神經元病、重症肌無力、進行性肌營養不良、風溼性多肌痛等疾病鑑別。
1．運動神經元病：肌無力從肢體遠端開始，進行性肌萎縮，無肌痛，肌電圖爲神經源性損害。
2．重症肌無力：爲全身彌漫性肌無力，在進行性持久或反復運動後肌力明顯下降，血清肌酶、肌活檢正常，血清抗乙酰膽礆受體（AchR）抗體陽性，新斯的明試驗有助診斷。
3．肌營養不良症：肌無力從肢體遠端開始，無肌壓痛，有遺傳家族史。
4．風溼性多肌痛：發病年齡常大於50歲，表現爲頸、肩胛帶及骨盆帶等近端肌羣疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌電圖及肌肉活檢正常，中小劑量糖皮質激素治療有顯著療效。
5．感染性肌病：肌病與病毒、細菌、寄生蟲感染相關，表現爲感染後出現肌痛、肌無力。
6．內分泌異常所致肌病：如甲狀腺功能亢進引起的周期性癱瘓，以雙下肢乏力多見，爲對稱性，伴肌痛，活動後加重，發作時出現低血鉀，補鉀後肌肉症狀緩解；甲狀腺功能減退所致肌病，主要表現爲肌無力，也可出現進行性肌萎縮，常見爲嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手的肌肉，肌肉收縮後弛緩延長，握拳後放鬆緩慢。
7．代謝性肌病：PM應與線粒體病、嘌呤代謝紊亂、脂代謝紊亂和碳水化合物代謝紊亂等肌病相鑑別。
【治療方案及原則】
1.一般治療
急性期臥牀休息，並適當進行肢體被動運動，以防肌肉萎縮，症狀控制後適當鍛煉。給以高熱量、高蛋白飲食，避免感染。
2.藥物治療
1)糖皮質激素
糖皮質激素仍然是DM和PM初始治療的一線藥物。糖皮質激素可以降低血清肌酸激酶水平和改善肌無力症狀。輕中度活動期的患者建議口服潑尼鬆龍，每日劑量1mg/kg，總量不超過80mg，常在用藥4-8周後症狀開始改善，之後逐漸減量至最小有效劑量。而重症患者，需甲基潑尼鬆龍衝擊療法，每天500-1000mg，連用3d。必須指出的是至少有50%的患者對單一使用激素治療反應較差。
2)免疫抑制劑
甲氨蝶呤與硫唑嘌呤是傳統的一線免疫抑制劑藥物。甲氨蝶呤（10-15mg/周）對於肺間質病變的患者風險較高。研究表明，硫唑嘌呤（2-3mg/kg/d，初始劑量可從50mg/d開始，逐漸增加至150mg/d，待病情控制後逐漸減量，維持量爲50mg/d）和甲氨蝶呤療效相當。合並肝病、肺間質病變及飲酒的患者，應優先選擇硫唑嘌呤。
對甲氨蝶呤不能耐受或不滿意者可用環磷酰胺（50~100mg/d，對重症者，可0.8~1g靜脈衝擊）治療。另外，經來氟米特（20mg/d）、他克莫司(2mg/d)、黴酚酸酯(1500mg/d)治療患者的症狀、化驗指標均可獲得改善。
3)免疫球蛋白
靜脈注射免疫球蛋白常用於常規治療無效的難治性肌炎或合並感染的患者。靜丙球幹擾Fc受體和Fc糖基化、抑制細胞因子和補體沉積或與自身抗體競爭，限制活化的T細胞從毛細血管向肌纖維遷移，從而獲得療效。靜丙球治療耐受性良好，還可以與其他免疫抑制劑合用。
4)生物制劑
2017年在北美風溼病研究聯盟會議達成共識，確定四種生物制劑包括利妥昔單抗、阿巴西普、託珠單抗和抗TNF-α藥物可用於難治性青少年DM的治療。利妥昔單抗針對前B細胞和成熟B細胞表面的CD-20抗原的一種人鼠嵌合性單克隆抗體，能特異性地與跨膜的CD20結合，是難治性肌炎的一線治療藥物。利妥昔單抗在治療重症及難治性PM和DM同樣取得不錯的療效，絕大多數患者的血清肌酸激酶和肺功能均獲得客觀性的改善。
5)血漿置換
對上述治療無效，可予血漿置換，患者臨牀症狀和實驗室指標均能緩解和改善。
6)腫瘤切除
合並惡性腫瘤的患者，在切除腫瘤後，肌炎症狀可自然緩解。
糖皮質激素目前仍是DM和PM首選的治療藥物。免疫抑制劑、生物制劑、IVIG和血漿置換對於病情嚴重或對糖皮質激素治療抵抗的患者具有重要的作用。
【疾病預後】
早期診斷，合理治療，本病可獲得滿意的長時間緩解，可同正常人一樣從事正常的工作、學習。成人患者可死於嚴重的進行性肌無力、吞咽困難、營養不良以及吸入性肺炎或反復肺部感染所致的呼吸衰竭。對並發心、肺病變者，病情往往嚴重，且治療效果差。兒童患者通常死於腸道血管炎和感染。合並惡性腫瘤的肌炎患者，其預後一般取決於惡性腫瘤的預後。
附件：新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)