本文的受眾是具有死磕精神的兒科醫生和具有鑽研精神的家長。本文的目標是看完後，你就是小專家。
目錄
1.猩紅熱是什麼樣子的？
2.所有猩紅熱都這麼典型嗎？
3.怎麼確診猩紅熱？
4.猩紅熱要和哪些疾病鑑別，以及處理思路
5.為什麼猩紅熱冷天、熱天都流行呢？
6.什麼時候去醫院？
7.怎麼治療呢？一定得用10天抗生素嗎？
8.對阿莫西林過敏怎麼辦呢？
9.怎麼預防腎炎等併發症呢？
10.治療上還要注意什麼呢？
11.需要隔離多久呢？
12.哥哥患病了，怎麼避免傳給弟弟妹妹呢？
13.沒有患病，怎麼預防感染呢？
1.猩紅熱是什麼樣子的？
猩紅熱，顧名思義，就是皮膚一片猩紅，加上發熱。確實疾病最典型的表現就是這樣的，但是孩子生病不會像書上寫的那麼典型，並且在剛開始時沒有皮膚表現。所以，咱們把疾病的整個過程都給大家說一下，做到早診斷、早治療，避免腎炎等嚴重併發症。
在疾病剛開始，孩子們會出現發熱和咽喉疼痛的表現。之所以這樣，是因為該病是A組β溶血性鏈球菌感染導致的。
這個細菌是被孩子吸入體內的，當然先進入咽喉處，這裡環境適應其生存，繁殖2-3天後，有能力侵襲咽喉部組織細胞了，就會導致咽喉腫脹、疼痛。同時，咱們的身體也不是吃素的啊，免疫系統為了減少體內的細菌，就通過發熱限制他們的繁殖。
為什麼體溫高了，就不繁殖了呢？這道理還不懂嗎，你發熱的時候也不願意運動吧，哈哈。
這時如果檢查孩子的咽喉處，開始時能看到上顎處有紅色點狀出血疹，之後能看到咽部和軟顎、扁桃體有白色斑片滲出，這種斑片容易擦掉，如下圖所示：
上圖左側是軟顎處的出血點，右圖能看到白色分泌物
如果出現以上表現，但不會繼續發展了，不出現皮疹，就不是猩紅熱，而是咽-扁桃體炎。
猩紅熱時，在發熱、咽痛後的1-2天後，出現皮疹。皮疹從耳後、頸部開始出現，很快向下擴展，多數在1天左右，迅速波及軀幹和上肢，之後出現到下肢。
因為該細菌能分泌紅疹毒素，這種毒素能使得皮膚的毛細血管擴張，整個皮膚廣泛的充血，所以，整個皮膚都是紅紅的。因為毛囊周圍的淋巴細胞和單核細胞等炎症細胞的浸潤，皮膚上還有凸起的顆粒。
這時表現就是整個皮膚都是紅紅的，上面有點狀的紅色皮疹，高出皮膚，摸著特別粗糙，就像牛皮紙似的，如下圖圓圈內表現：
這個時候，用手按壓能出現典型的貧血性皮膚劃痕，意思是用手按壓皮疹處皮膚時，這些紅色會變白，因為把充盈的血液壓到別的地方去了，出現數秒的褪色，如下圖所示：
但是也有例外，有些部位按壓就沒有退熱，比如皮膚皺褶處(腋窩、腹股溝、肘窩處)，這裡的皮疹比較密集，壓不走血液，就不褪色，這種密集的皮疹經常呈線狀排列，稱為帕氏線（是個姓帕的人命名的），如下圖圓圈內所示，但大家注意一點，不是所有猩紅熱都有這個表現：
皮疹出現3-5天左右會變暗，並開始消退，按照出皮疹的順序蛻皮，在皮膚上出現細小的鱗屑。為什麼這樣呢？其實這就是皮膚不想要這些不好的細胞了，從而皮膚最外面的表皮細胞角化過度，儘快讓他們脫落，如下圖黑色箭頭所示：
另外，有些孩子會出現大片脫皮的表現，在手足處最重，如下圖所示：
大家注意哦，在出現皮疹的時候，發熱不會消失的，甚至還有加重的，但是在皮疹開始消退的時候，發熱等症狀開始消退，孩子也開始舒服起來，就像老話說的，發出來了，就好了，哈哈。
在皮疹出現前，如果注意舌頭的話，開始時能看到舌苔增厚、灰白色，並且舌乳頭開始紅腫凸起，像草莓似的，被稱為草莓舌。過個2-3天，灰白色的舌苔會脫落，形成紅紅的舌頭上有舌乳頭凸起的表現，這時稱為楊梅舌。
2.所有猩紅熱都這麼典型嗎？
典型的猩紅熱就是上面咱們說的紅紅的牛皮紙樣的皮疹，發熱、咽喉紅腫，扁桃體白色滲出，楊梅舌。
但是，如果每個孩子的病情都這麼典型，就不需要醫生了。隨著這麼多年的及時使用抗生素，衛生條件的增強，A組β溶血性鏈球菌毒力不如之前那麼厲害了，現實中，這麼典型的猩紅熱比較少了。
現在好多孩子沒有典型的皮疹表現了，只有發熱、咽痛等表現，只在面部、手足、身體皺褶處及軀幹部位出現基底呈淡紅小丘疹，例如下圖所示。
圖片來自：馮進雲.兒童猩紅熱87例臨床表現及皮疹特徵
如果發現這樣的表現，不能除外是猩紅熱，需要進一步檢查確診，因為皮疹不典型不代表疾病輕，皮疹的輕重和導致腎小球腎炎等併發症沒有直接關係。
3.怎麼確診猩紅熱？
如果孩子是第2條裡面講的那麼典型，直接診斷，但是，如果孩子皮疹不大典型，或者在疾病的早期，只看到咽喉紅腫或者滲液時，但是感覺特別像A組β溶血性鏈球菌感染時，不能憑經驗診斷。
因為其他細菌導致的咽喉炎症和猩紅熱早期咽喉炎差不多，即使是經驗非常豐富的醫生也可能會看走眼。這時需要通過檢查咽喉的分泌物，進行該細菌的抗原檢查和培養。
但是大家注意一點哦，也不要看到咽喉發紅就考慮為猩紅熱，因為導致咽喉紅腫的疾病太多了，基本上所有的呼吸道疾病都會侵襲咽喉，導致發紅，如果不是咱們上面圖片中的這麼典型，沒有滲液等，就不要進行這個檢查，避免過度診斷。
一般情況下，我們會同時取兩個咽拭子標本，就是用咽拭子（類似棉籤）在孩子咽部蘸點分泌物，先進行咽喉分泌物進行抗原檢測。這個大約30分鐘就能出結果，非常快速，同時該檢查的特異性非常高，大約95%左右。這個意思就是如果結果提示陽性，那就能明確該菌感染了，基本不可能是其它的病原。如果是陽性的，那就診斷為該菌感染了，開始進行抗生素治療。
但是如果孩子症狀非常像猩紅熱，但結果是陰性，這時還不能除外是該菌感染，因為這個抗原檢查的靈敏度在80%-90%左右，明明是陽性，有時就是會查不出來。
這個時候，會把第二個標本送檢，進行咽喉分泌物的培養，雖然檢查耗時較長，需要3天左右，但是是最準確的，如果是陽性的，就開始治療，如果陰性，考慮其他疾病。
那等檢查結果的這段時間怎麼辦呢？用不用抗生素呢？如果不用的話，可能會耽誤治療，導致病情加重甚至出現心肌炎，腎炎等併發症；如果用上了，結果出來明確不是該菌感染，那又過度治療了，怎麼選呢？
這時我們建議再明確下診斷，就是對其它類似的疾病再排除下，如果都不是，那就是A組β溶血性鏈球菌感染了，就開始治療了。
4.猩紅熱要和哪些疾病鑑別，以及處理思路
首先看早期咽喉炎的鑑別，目前在咽喉炎時，和該病表現最像的就是EB病毒感染導致咽喉炎症，也就是大家比較熟悉的傳染性單核細胞增多症。EB病毒感染時，也會出現咽喉紅腫，並且出現扁桃體處滲出，多呈現白色，有時還在上顎處出現出血點，這樣就和A組β溶血性鏈球菌導致的咽喉炎一樣了，基本沒法區分，如下圖所示。
這時可以進行血常規檢查，在EB病毒感染時，因為是病毒感染，血常規裡面可見淋巴細胞增多表現，絕對值計數大於4500/微升，或者淋巴細胞比例大於50%，異性淋巴細胞總數超過淋巴細胞總數的10%。
如果血常規沒有以上的表現，而是出現細菌感染的表現，比如白細胞總數增加，中性粒細胞比例在80%以上，C反應蛋白升高，那就按照猩紅熱治療，邊治療邊等培養結果。
如果培養結果出來時陽性的，那就繼續嚴格按照猩紅熱療程治療，如果結果提示是陰性的，可以繼續明確是否是其他細菌感染，根據孩子使用抗生素後表現和檢查結果，決定是否需要更換或停用抗生素。
但是如果血常規結果是EB病毒感染的表現，那就不用抗生素治療了，繼續等培養結果，同時繼續完善EB病毒的檢查，比如完善血液抗體或者直接檢測EB病毒的DNA明確診斷。
說完咽喉炎，該說皮疹相似的了。風疹、麻疹的皮疹表現和猩紅熱比較像，下面講講如何鑑別。
風疹的表現是全身急性發作的斑丘疹，從面部向下擴展到軀幹和四肢，1天左右遍及全身，皮疹為針尖大小粉色斑丘疹，如下圖所示：
風疹時，也會在上顎出現出血點，叫做Forchheimer斑，如下圖所示，這會增加鑑別診斷的難度：
但從整體上講，風疹時，孩子皮疹出現的快，基本開始發熱後，就會出疹子，和猩紅熱3天才出皮疹不一樣，同時，風疹的皮疹沒有猩紅熱那麼紅，皮疹之間的皮膚充血也沒有猩紅熱那麼明顯，並且扁桃體上基本不會有白色滲出。
另外，因為風疹是風疹病毒感染導致的，血常規檢查，風疹時是比較典型的病毒血象，白細胞總數會降低，淋巴細胞比例增高，從這些點可以鑑別下。
麻疹和猩紅熱表現也差不多，並且也是在發熱後3天左右出疹子，皮疹也會蛻皮，有些難鑑別。
麻疹早期，會出現猩紅熱樣皮疹，如下圖所示：
但是隨著皮疹發展，當皮疹變得典型時，這和猩紅熱差別會大起來，如下圖所示，能看到皮疹是一片片的，並且皮疹間的皮疹不怎麼紅。
另外，有時麻疹也能看到上顎處有黏膜疹，如下圖所示，和A組β溶血性鏈球菌感染導致的咽炎差不多。
但是麻疹時更典型的是麻疹黏膜斑，表現是頰黏膜上，細鹽粒樣，灰白色斑點隆起，這種黏膜斑被描述為「紅底上的鹽粒」，如下圖所示，基本上如果發現這種斑，就是麻疹了，不會是其他疾病。
如果排除了上面的這些疾病，那就考慮是猩紅熱了，按照猩紅熱進行治療，但是這種鑑別診斷需要醫生進行，不建議家長自行診治。
能和這3個疾病鑑別開，就足夠了，別的可能性不大。
5.為什麼猩紅熱冷天、熱天都流行呢？
猩紅熱在冬春季節和夏季都是流行季節，是不是很意外呢，竟然冷天和熱天都流行？
春夏流行是因為A組β溶血性鏈球菌最適的繁殖溫度是10-25攝氏度，所以，在天氣轉暖時，春夏季節細菌增多。同時在這個時間，外出遊玩、集體活動會增多，導致患病的孩子會增多，形成流行季。
那冬季為什麼也會流行呢？因為在天氣冷的冬季出現流行是因為溫度較低的時候，人們通常會將門窗關上，室內空氣不流通，室內病原濃度大，容易感染，尤其是在校學生。
另外，冬季時，室內和外界溫差大，這樣氣溫的突然變化會導致呼吸道上皮細胞防禦效果降低，容易導致病原體進入身體導致生病。
6.什麼時候去醫院？
什麼時候需要帶孩子去醫院呢？之前文章會告訴大家，如果孩子只有發熱，但精神狀態挺好的，不建議立即就診，因為孩子症狀不明顯，到醫院醫生查體、查血也不能明確是什麼原因導致的，白去一趟。
但是如果孩子在發熱時，會自己說咽喉疼，或者不說咽喉痛，但是拒絕吃東西，或者精神狀態一般，或者皮膚上出現皮疹了（當然，熱退疹出是幼兒急疹，不用就診的），就需要就診了。
因為對於猩紅熱，或者鏈球菌導致的咽峽炎，都是需要抗生素治療的，在發病2天內用藥效果最好。並且及早治療，能讓孩子儘快舒服，很快殺滅病原、減少傳播，減輕疾病程度，避免導致咽喉周圍膿腫、心肌炎、腎小球腎炎、風溼熱等嚴重併發症。
7.怎麼治療呢？一定得用10天抗生素嗎？
其實這個病只要診斷明確了，那治療起來很簡單，抗生素用對就基本解決了。
對於該病，之前推薦的是靜脈使用青黴素，但目前推薦口服就行了，首選口服青黴素V，價格便宜、效果也好。但是有個問題是，目前國內市面上這個藥很少，同時因為味道特別不好吃，又加上阿莫西林的腸道吸收率高，所以基本都是用阿莫西林（屬於青黴素類的）當首選藥物了。目前沒有發現該菌對這類藥物有耐藥性，所以，效果非常好，只要用上了，包好。
口服阿莫西林時，建議按照每公斤50mg使用，最大量是1g，一天一次，使用10天。這個一定要按照醫囑使用，大部分用上2-3天，孩子症狀就逐漸減輕了，但這時不要停藥，不能減少天數，因為用藥不夠可能導致細菌擴散，繼發腎炎、心肌炎和風溼熱。
國內說明書上會寫按照每日3次使用，所以，如果醫生讓你給孩子分成3次使用，也可以，只要總量足夠就行，國內的研究發現這樣使用也能完全治癒猩紅熱。
8.對阿莫西林過敏怎麼辦呢？
如果不是嚴重過敏，不是那種用上就呼吸困難那個類型的，可以使用頭孢類藥物（該藥和阿莫西林都是β內醯胺類的，有一定可能是交叉過敏的），比如頭孢呋辛、頭孢泊肟等，使用5日即可。
但是如果是對阿莫西林嚴重過敏，或者對頭孢類藥物同時也過敏，那就使用阿奇黴素吧，療程也是使用5日即可。
那為什麼這些藥物用時短，卻不是首選呢？主要是部分細菌對這些藥物有耐藥性，可能吃了後，好不了。
9.怎麼預防腎炎等併發症呢？
家長們可能會非常害怕導致併發症，就怕出現腎小球腎炎、心肌炎等問題。其實大家完全不用擔心，目前國內好多流行病調查顯示，近年來，只要治療上，國內猩紅熱併發症極少。
根據北京的調查，2011年5月-2013年12月期間共7298例猩紅熱病例，僅8例病例出現併發症，包括中耳炎(2例)、鼻竇炎(1例)、肺炎(2例)、心肌炎(3例)，未發現急性腎小球腎炎、淋巴結炎、風溼性關節炎等其他併發症。並且我翻看了國家的疫情報告，整個2017和2018年都沒有猩紅熱死亡病例。
所以，目前只要是用夠療程，基本沒有導致腎小球腎炎等問題的，這可能和抗生素對該菌殺滅效果特別好，及早使用很容易殺滅細菌，並且目前細菌毒力普遍不強有關。
所以，家長們不用擔心啦！只要治療有效，使用上抗生素後孩子症狀減輕，那治療10天後，孩子沒有症狀了，就認為治癒了，不用複查體內是否還有細菌殘留，因為這個菌是人體的自然寄生菌，最後即使在呼吸道暫留一點點，只要不致病，就沒有任何問題。
10.治療上還要注意什麼呢？
在治療時，也不是說用上抗生素就萬事大吉了，因為抗生素只能消滅細菌，不能立即退熱、讓孩子舒服，所以，對症治療不能省。比如：
●孩子發熱時，還是要使用退熱藥；
●孩子咽喉痛不願意吃硬東西，就吃點軟的、流質食物；
●咽喉疼的厲害時候，可以在飯前10-20分鐘用些帶有利多卡因的漱口水或者噴劑，這樣咽喉局部麻醉了，就不疼了，就能吃東西了。
●關於皮疹，不需要特殊處理，一切照常，可以洗澡，也可以見風，出現蛻皮後，可以用些保溼霜塗抹，讓皮膚水潤水潤的就夠了。
11.需要隔離多久呢？
因為猩紅熱是乙類法定傳染性疾病，所以確診後，需要上報給國家疾病控制中心，並需要在家隔離治療，不能上學、不能出去傳染別的孩子。哈哈，大家注意啊，上報只是國家要統計一下，不會抓你孩子關起來的，所以，不要和上報的醫生打架。
國外有些指南認為，只要用上抗生素1天後，基本就不傳染了，就可以去上學了。咱們國家規定，孩子用上抗生素後，至少1周才能複課，有些地區會要求有咽拭子鏈球菌陰性結果才行。
所以，既然在咱們國家，肯定是要按照自己的規定來的。
12.哥哥患病了，怎麼避免傳給弟弟妹妹呢？
那孩子隔離在家裡面，會不會傳染給弟弟妹妹呢？其實也不要擔心了，因為上面治療中，咱們也說了，用上1天抗生素後，就不要怕孩子傳染給家裡別的孩子了，正常的玩耍是沒有問題的，家長放鬆就行。
同時，當孩子診斷明確時，家長多會做好防護。比如減少孩子之間的接觸，讓生病的孩子帶上口罩，咳嗽時用胳膊擋住，避免咳嗽時飛沫進入別的孩子呼吸道，反而不容易傳染給其他孩子。我們就怕孩子症狀不明顯，不知道是猩紅熱，不用藥、不注意防護，這時反而容易傳染。
在家裡，健康的孩子去玩或者摸生病孩子的物品、玩具很少導致傳染，並且病人皮膚的脫屑也沒有傳染性，同時該菌的外界生存能力不強，只要不對著健康孩子咳嗽、打噴嚏，問題就不是很大，所以，一般的防護措施就足夠了。
但是，如果你能做到孩子們不接觸，那更保險！
13.沒有患病，怎麼預防感染呢？
首先得給大家說，這個細菌具有普遍的易感性，就是大人小孩都可能患病。
其次，患病後，雖然能產生抗體，但抗體只保護這一型的，對其他型的沒保護作用，過段時間還可能感染其他型的，再次患病哦。根據細菌細胞壁黏膜多糖的不同，A組β溶血性鏈球菌能分為20多個血清型，所以大家都得注意防護。
那有沒有更應該防護的人群呢？有，那就是孩子，特別是3歲-9歲的孩子，他們在上幼兒園或者小學，彼此接觸親密，容易感染。
建議大家要做到下面幾點：
●不要在疾病流行季節去人群擁擠的地方玩耍，保不齊就有病人或者細菌攜帶者在裡面，但是上學除外；
●不要接觸已經患病的小朋友，發現別的孩子有皮疹的話，建議避開；
●保持室內溼度在50-60%，每日通風2次（早晚各30分鐘），從而降低室內病原密度；
●全家做好洗手工作，家長回家後，洗臉、洗手後再接觸小朋友，使用7步洗手法。
另外有些家長會諮詢是否有疫苗可以使用，目前美國正在進行疫苗的臨床試驗，還沒有上市，所以，做好防護還是最重要的。
最後，希望小朋友們都不感染這個病原，健健康康哦。